癌病人錯注嗎啡7日後亡 藥劑無標籤 用藥不核對 北區醫院兩護士犯錯

癌病人錯注嗎啡7日後亡 藥劑無標籤 用藥不核對 北區醫院兩護士犯錯
(明報)2009年8月29日 星期六 05:05
【明報專訊】公立醫院再揭嚴重醫療事故。北區醫院 護士上周三誤把一支口服水劑嗎啡藥當作生理鹽水，為一名50歲末期乳癌 女病人作靜脈注射，被探病家人即場揭發，院方強調病人當時無嗎啡中毒徵狀，但病人7日後終告身亡。醫管局 在事故發生後9日才公開事件。

強調病人無中毒徵狀

涉事兩名內科病房護士均被院方視為經驗「資深」，其中一人把針筒的盛載口服嗎啡藥派予病人後，未按指引把病人未即時服用的嗎啡藥標籤識別，另一護士為病人注射鹽水時，又沒看清楚所注射的是什麼，結果誤把同樣看來透明的鹽水和嗎啡藥混淆。

北區醫院行政總監文志賢表示，事發後院方已即時向病人家屬致歉，同時透過內部機制通報醫管局，並無隱暪。院方已訓斥兩名護士，並成立獨立調查小組深入調查，若證實有人犯錯，便會展開紀律聆訊。

今個月內接連揭發的3宗公立醫院醫療事故，均涉及護士沒按指引保障病人安全，早前伊利沙伯醫院 產後病房的護士調錯兩名嬰兒，其後再為初生嬰打過期卡介苗，幸未釀成死亡。昨日北區醫院公布的一宗事故，肇事50歲女病人患乳末期乳癌，本身並非北區醫院病人，因體弱不適8月14日到北區醫院求診並入院治療。

嗎啡誤當鹽水 家屬當場揭發

8月19日，即女病人留院5日後，一名護士如常向女病人派發一支以針筒盛載、分量為2.5毫克的口服止痛嗎啡水劑，因家屬正為病人清潔 ，家人請護士先把水劑放下，稍後才服用；其後另一護士為女病人注射抗生素，隨手把該支嗎啡當作鹽水，注入病人身體 （ 見時序表 ）。

文志賢說，當護士獲悉打錯針後，院方即時為病人詳細身體檢查，病人有短暫發燒，但其他情况穩定，由於該支嗎啡藥的劑量輕，病人當時身體並無大變化，沒有出現呼吸急促或停頓等嗎啡中毒徵狀，亦無迹象顯示病人身體因注入口服藥而受細菌感染。

院方﹕相信病人因癌症死亡

至8月25日深夜，病人情况惡化，經搶救延至8月26日早上不治。文志賢表示，相信病人是因為癌症死亡，與注射嗎啡無關，個案已轉交死因庭。他說，院方早有指引要求護士把派發予病人、但病人未即時服用的藥物貼上標籤，標明藥物資料以免造成混亂，但初步調查顯示有護士未按指引辦事。

病人權益組織炮轟公立醫院接連發生多宗嚴重醫療事故，實在不能接受，質疑當局漠視病人權益，促請院方必須嚴懲犯錯醫護人員。